Stadt, Land, Unterschrift

Ahmad SirfyMünchen

Eine Vorbemerkung, weil sie sonst in jeder einzelnen Antwort mitschwingt: Wir machen hier nicht digital um jeden Preis. Ein digitaler Prozess ist nicht automatisch ein guter Prozess. Wir arbeiten hybrid – aus der Ferne, wo Präsenz medizinisch nichts bringt, und in der Praxis, wo untersucht, diagnostiziert oder gesprochen werden muss.

Der Engpass war nie die Medizin. Es war das, was davor lag. Montagvormittag um 9 klingelt das Telefon, gleichzeitig steht jemand mit einem Rezeptwunsch an der Anmeldung, gleichzeitig will jemand einchecken.

Als ich die eigene Praxis übernommen habe, habe ich zuerst gemessen: Wie viel Zeit geht in die Behandlung, wie viel in Rezepte, Berichte, Anmeldung, Abrechnung. Erst danach kam die Frage nach Werkzeugen. Am Telefon lief da schon etwas, aber regelbasiert. Die erste echte KI kam bei uns in die Dokumentation.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Unser Problem war nicht zu wenig Telefon, sondern zu viele Warteschlangen, Dashboards und Second Screens. Telefon, E-Mail, Fax, Online-Rezeption über die Website, App-Chat und später Voicebot erzeugten parallele Eingänge. Montags hatten wir zeitweise mehr als 1.000 Anrufversuche – und am Dienstagvormittag um zehn war das Team noch damit beschäftigt, Kommunikation zu sortieren, statt Patienten zu versorgen.

Wir hatten kein »Engagementproblem«, sondern ein Architekturproblem. Aus vielen Eingangskanälen musste ein gemeinsames differenziertes Ticketsystem mit Rollen, Rechten und Funktionen werden.

Ahmad SirfyMünchen

Eine Korrektur vorweg: Ein Telefonassistent läuft bei uns schon, mit Unterbrechungen seit rund sieben Jahren. Die ersten Systeme waren regelbasiert, KI ist da erst in den letzten Jahren dazugekommen. Termine lassen sich darüber buchen. Zentraler Zugang ist er trotzdem nicht, sondern ein ergänzender Kanal – genutzt vor allem von älteren Patienten, die meisten buchen inzwischen online.

Drei Punkte, an denen es heute hängt:

Erstens die Anbindung an die Praxis. Die funktioniert bisher nur marginal gut. Was dabei herauskommt, sieht man an den Terminen, die über den Assistenten gebucht werden: Da kommen auffällig relativ viele Patienten nicht.

Zweitens muss er ein Anliegen zu Ende bringen. Nimm einen Rezeptwunsch. Der Patient muss identifiziert werden, das Anliegen richtig eingeordnet, und der Prozess muss zuverlässig an der richtigen Stelle weiterlaufen. Wenn am Ende nur eine neue Aufgabe für mein Team herauskommt, habe ich nichts gewonnen. Dann ist die Arbeit verschoben und nicht erledigt.

Drittens die Verlässlichkeit. Die Halluzinationen müssen gegen null gehen, und medizinische Dringlichkeit muss er zuverlässig erkennen und an einen Menschen übergeben. Der Assistent spricht in meinem Namen mit meinen Patienten. Ich will nicht, dass er dabei beliebig redet.

Die Systeme werden besser, der KI-Schub der letzten Jahre macht Dinge möglich, die vor sieben Jahren nicht gingen. An diesem Punkt sind sie aber noch nicht.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Bevor wir eine KI-gestützte Anrufannahme wirklich in den Versorgungsprozess genommen haben, mussten drei Dinge stehen: ein gemeinsamer digitaler Eingang, klare Zuständigkeiten und definierte Eskalationswege zum Menschen beziehungsweise zum Arzt. Entscheidend war außerdem, dass kein Anruf in einem KI-Silo endet, sondern als strukturierter Arbeitsauftrag im normalen Praxisprozess ankommt.

Was uns niemand fertig geliefert hat, war deshalb gerade der wichtigste Teil, die Prozessarchitektur. Welche Anliegen gibt es überhaupt? Wer darf was bearbeiten? Wann wird eskaliert? Wann ist ein Fall erledigt? Und wann muss ein Arzt in den Loop? Gelöst haben wir das über ein Ticketsystem mit vorbereiteten Folgehandlungen.

Wenn ein Patient durch den KI-Bot eindeutig identifiziert ist, kann bei einer Rezeptbestellung in Echtzeit im PVS geprüft werden, ob das Medikament bestellbar ist, einschließlich Reichweitenprüfung und Quartalssystematik. Der Single Point of Truth liegt im PVS und basiert auf einem ärztlich kuratierten und freigegebenen Medikationsplan. Damit sind Interaktionsprüfung und AMTS-Modul durchlaufen, bevor ein Medikament automatisiert bestellbar ist. Medikationspläne können ausschließlich Ärztinnen und Ärzte freigeben. Sobald eine MFA oder ein Physician Assistant eine Änderung am Medikationsplan vornimmt, verschwindet die elektronische Freigabe.

Aktuell steigen wir auf »Conversational AI« um. Hier sind funktionierende Guardrails besonders wichtig. Die KI darf beispielsweise nicht ohne zusätzliche Absicherung Informationen aus der Patientenakte oder zu Terminen herausgeben. Dafür haben wir ein persönliches Kennwort vorgesehen, das Patienten zum Beispiel zu Hause am Kühlschrank aufbewahren können, so wie man es von Banken oder Telekommunikationsanbietern kennt.

Standard ist bei uns die Ende-zu-Ende-verschlüsselte Patienten-App. Für Patienten, die keine App nutzen können oder wollen, ist Conversational AI mit persönlichem Kennwort eine akzeptable Alternative, sozusagen die »letzte Meile der Digitalisierung«. Jeder Schritt, den die KI ausführt oder zur Entscheidung vorbereitet, muss dabei nachvollziehbar bleiben.

Ich glaube gar nicht, dass die interessante Frage ist, wie schnell man digitalisiert. Entscheidend ist, was vorher stabil genug sein muss, damit man Geschwindigkeit verantworten kann. Ein schlechter Prozess wird durch KI schließlich nicht besser – er wird nur schneller schlecht.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Das passiert laufend und ist ausdrücklich Teil des Systems. Die Maschine kann ein Anliegen formal korrekt einordnen, während MFA, PA oder Arzt aus dem Kontext erkennen, dass dieser Patient, diese Vorgeschichte oder diese Formulierung den Fall doch dringlicher macht oder den vorgesehenen Weg verändert.

Genau deshalb wollen wir keinen vollständig autonomen Prozess, sondern einen »Doctor in the Loop« – und davor häufig bereits einen sehr guten »MFA- oder PA-in-the-Loop«. Das beginnt manchmal schon bei scheinbar einfachen Dingen wie der Zuordnung eines Anliegens zum richtigen Patienten.

Interessant sind für mich übrigens weniger die spektakulären Fehlentscheidungen als diese kleinen Korrekturen. Dort sieht man am besten, wie viel Erfahrungs- und Kontextwissen im Team steckt, das in keinem Algorithmus vollständig abgebildet ist.

Ahmad SirfyMünchen

Einmal hat die Assistenz eine Abrechnungskombination vorbereitet, die so nicht zulässig war. Aufgefallen ist es bei der Prüfung vor der Freigabe, korrigiert haben wir es sofort.

Einen groben Fehler, der zu einer falschen medizinischen Entscheidung geführt hätte, kann ich dir nicht berichten. Den hatten wir nicht.

Was wir am Anfang hatten, waren falsch transkribierte oder missverstandene Passagen. Das kam regelmäßig vor, und gefunden haben wir es beim Lesen vor der Freigabe. Inzwischen ist das deutlich besser geworden, der Korrekturaufwand ist gering. Ärztlich kontrolliert wird die Dokumentation trotzdem, jedes Mal.

Ahmad SirfyMünchen

Das tragen die Praxismanagerin und ich, unterstützt von externen Beratern. Die datenschutzrechtliche Seite begleitet ein Anwalt.

Dazu kommen die regelmäßigen Runden mit dem Team, in denen wir Prozesse durchgehen. Die stehen im Kalender, aber in keiner Kalkulation. Ebenso wenig kalkuliert war, dass jeder neue Patient einmal an die Abläufe herangeführt werden muss und dass wir nach jedem Update nachziehen.

Fällt diese Zeit zwei Wochen aus, läuft der Betrieb weiter. Die Weiterentwicklung steht still.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Solche Systeme laufen nicht von selbst. Bei uns investieren einzelne besonders versierte Mitarbeitende, vor allem mein Praxispartner Dr. med. Paul Blickle und ich, erheblich Zeit in Prozesse, Regeln, Fehlersuche, Schulung und die Rückkopplung mit den Anbietern. Dieser Aufwand stand am Anfang in keiner Softwarekalkulation und ist vermutlich wichtiger als manche Lizenzgebühr. Die Industriepartner profitieren erheblich von diesem Praxiswissen. Gesondert vergütet wird dieser Entwicklungsaufwand bislang allerdings nicht.

Die zweite Lehre lautet deshalb, dass Wissen nicht an einer Person hängen darf. Wenn der Prozess nach zwei Wochen Urlaub eines »Digitalbeauftragten« zusammenbricht, war er nicht wirklich digitalisiert, sondern lediglich personengebunden automatisiert.

Ahmad SirfyMünchen

Der größte Hebel ist für mich die Vergütungsstruktur. Hybride Versorgung funktioniert dann gut, wenn der voll vergütete Patientenkontakt nicht am Arzt hängt, sondern an der Praxis. Also Praxis-Patienten-Kontakt statt Arzt-Patienten-Kontakt.

Vieles von dem, was wir aus der Ferne erledigen, macht nämlich nicht der Arzt. Das läuft über die MFA, über den Kundenservice, über die App. Medizinisch ist das richtig so. In der Vergütung kommt es aber vor allem dann an, wenn der Arzt selbst im Kontakt ist. Damit entscheidet der Vergütungsrahmen mit, wie weit wir gehen können – und nicht die Technik.

Nach meinem Eindruck ist das im Hausarztvertrag in Baden-Württemberg besser gelöst. Beurteilen kann das Wolfgang, ich kenne nur die bayerische Seite.

Ein Beispiel in die andere Richtung ist der Onboarding-Termin. 30 Minuten für neue Patienten, auch für gesetzlich Versicherte. Das rechnet sich so nicht. Wir machen es trotzdem, weil wir den Aufwand später über weniger Verwaltung zurückbekommen. Das ist eine Entscheidung gegen die Kalkulation, nicht mit ihr.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

In Baden-Württemberg hilft uns die HZV erheblich. Bei uns sind inzwischen mehr als 90 Prozent der Patienten in der hausarztzentrierten Versorgung. Mit HÄPPI kommt ein Vertragsrahmen hinzu, der interprofessionelle Versorgung und Delegation wesentlich besser abbilden kann.

Ein digital oder delegativ durch einen Physician Assistant gelöster Fall darf betriebswirtschaftlich nicht schlechter vergütet werden, nur weil kein zusätzlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig wurde. Sonst belohnt das Vergütungssystem den ineffizienteren Prozess. Die Vergütung muss an die Verantwortungsübernahme durch den Arzt gekoppelt sein. Das gelingt in der HZV durch den Patienten-Praxis-Kontakt. Im Kollektivvertrag ist das mit dem klassischen Arzt-Patienten-Kontakt nicht abbildbar.

Ganz konkret haben wir massiv darauf hingewirkt, dass unser PVS-Hersteller zum Start von HÄPPI ein funktionierendes AMTS-Modul bereitstellt. Es ist eine zwingende Voraussetzung des HÄPPI-Vertrags.

Grundsätzlich ist das für mich ein unterschätzter Punkt. Digitalisierung skaliert nicht allein durch gute Software. Sie skaliert erst dann wirklich, wenn Organisations- und Vergütungslogik in dieselbe Richtung weisen.

Ahmad SirfyMünchen

Wir bestellen Patienten fünf Minuten vor der eigentlichen Terminzeit ein. Das ist der Puffer für den Check-in, dadurch bleiben die Wartezeiten kurz. Die Anmeldung ist bei uns kein Nadelöhr mehr.

Der größere Umbau ist aber der hybride Zuschnitt. Was sich aus der Ferne erledigen lässt, erledigen wir aus der Ferne – elektronisch oder telefonisch.

Sichtbar geworden ist durch die Maschine vor allem eine Lücke bei uns selbst. Die Transkription ist ausführlicher als das, was wir früher eingetragen haben. Daran war zu sehen, wie viel aus einem Gespräch vorher gar nicht in der Akte gelandet ist. Falsch war unsere Dokumentation nicht. Aber sie war oft deutlich knapper als das, was tatsächlich besprochen wurde.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Wir haben nicht einfach KI auf bestehende Abläufe gesetzt, sondern unsere Abläufe verändert. Aus mehreren Eingangskanälen wurde möglichst ein gemeinsamer Arbeitskanal mit einem differenzierten Ticketsystem und klaren Rollen, Rechten und Funktionen. Aus Kontakten wurden Aufgaben, und aus »jemand müsste sich darum kümmern« wurde eine definierte Zuständigkeit. Dabei ist auch nachvollziehbar, wer ein Ticket geöffnet und angesehen hat, ohne es zu erledigen, wer es weitergegeben und wer es schließlich bearbeitet und geschlossen hat. So wurde sichtbar, wie viele unserer früheren Probleme gar keine medizinischen Probleme waren, sondern Übergabe-, Informations- und Verantwortungsprobleme.

Heute gibt es für Patienten keinen direkten Telefonkanal mehr zu den MFA. Die Patienten hinterlassen zunächst ihr Anliegen und erhalten dann einen Rückruf, häufig in weniger als zehn Minuten und damit schneller als früher die Zeit in der Warteschleife. Die MFA sieht vor dem Rückruf in die Akte und prüft, ob sie selbst eine Lösung herbeiführen kann oder an PA oder Arzt eskalieren muss. Diese Form der asynchronen Kommunikation hat unsere Patientenversorgung auf ein ganz neues Niveau gehoben.

Die wichtigste Lücke, die die Technik sichtbar gemacht hat, ist für mich aber die Frage des Fallabschlusses. Ein Vorgang ist nicht erledigt, weil eine KI ihn erfasst oder ein Mitarbeiter ihn einmal bearbeitet hat. Jemand muss wissen, dass der Fall tatsächlich abgeschlossen ist – oder wer als Nächstes übernimmt. Entscheidend ist die End-to-End-Betrachtung des gesamten Versorgungsprozesses und damit die Frage, wer letztlich die Verantwortung für diesen Prozess und seinen Abschluss übernimmt.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Natürlich gibt es Patienten, die sagen: »Ich möchte mit einem Menschen sprechen.« Das ist ein völlig legitimer Wunsch, und deshalb muss es einen vernünftigen Weg zum Menschen geben. Bei uns müssen die Patienten dafür ungefähr sechs Minuten am Telefon bleiben, dann gelangen sie in die »menschliche Warteschleife«. Viele erleben den Vorteil aber sehr pragmatisch. Sie müssen nicht x-mal vergeblich anrufen, sondern können ihr Anliegen loswerden und bekommen anschließend eine qualifizierte, mit der Akte abgeglichene Auskunft.

Beim KI-Scribe ist es ähnlich. Wenn erklärt wird, dass das Gespräch KI-gestützt dokumentiert wird und die Verantwortung beim Behandler bleibt, ist die Akzeptanz nach meiner Erfahrung sehr hoch. Mir ist kein Patient bekannt, der deswegen die Praxis gewechselt hätte, und ich habe bislang nicht einmal erlebt, dass ein Patient die KI-gestützte Dokumentation abgelehnt hätte.

Inzwischen habe ich weit über 1.000 Gespräche auf diese Weise dokumentiert. Ich beobachte allerdings, dass ich mich nach über einem Jahr an die durch den Scribe dokumentierten und von mir nur kuratierten Konsultationen schlechter erinnern kann, als wenn ich selbst über die Konsultation reflektiert und dann die entscheidenden sieben bis fünfzehn Worte geschrieben habe. Reflexion ist auch eine ärztliche Tätigkeit. Ich sehe eine gewisse Gefahr, dass hier De-Skilling oder auch Never-Skilling zum Problem werden kann. Die ausführliche Dokumentation hat im Mehrbehandlerteam aber auch Vorteile, wenn sie strukturiert erfolgt.

Ahmad SirfyMünchen

Beim Telefon haben wir den längsten Erfahrungswert, rund sieben Jahre mit Unterbrechungen. Am Anfang wollten die Leute damit schlicht nicht arbeiten, da kam einiges zurück. Heute ist es für die meisten selbstverständlich. Beschwerden gibt es weiterhin, aber deutlich weniger. Das liegt auch an den Systemen selbst, die sind in den letzten Jahren spürbar besser geworden.

Bei der Mitschrift ist es unauffälliger. Wir fragen vorher nach der Einwilligung, und wer sie nicht gibt, bekommt das Gespräch ohne. Abgelehnt wird das selten.

Was es gab: Patienten, die gegangen sind, weil sie nicht digital mit uns arbeiten wollten. Das sage ich offen dazu. Unsere Scheinzahlen sind trotzdem stabil geblieben, deshalb halte ich das für verkraftbar. Wir müssen nicht für jeden Patienten das passende Modell sein.

Wolfgang von MeißnerBaiersbronn

Baiersbronn ist keine Blaupause. Wir versorgen eine ländliche Region mit knappen ärztlichen Ressourcen, einem über Jahre gewachsenen Team, hoher HZV-Durchdringung und einer Patientenpopulation, bei der Kontinuität und persönliche Kenntnis eine große Rolle spielen. Wir müssen viele Fälle hausärztlich abschließend lösen, weil eine zeitnahe fachärztliche Weiterbehandlung regional häufig nicht verfügbar ist. Diese Voraussetzungen kann man nicht einfach exportieren.

Kopierbar ist aber das Prinzip: erst den Versorgungsprozess definieren, dann delegieren und digitalisieren – nicht umgekehrt.

Je digitaler wir im Hintergrund werden, desto analoger können wir dort sein, wo es medizinisch und menschlich darauf ankommt.

Ahmad SirfyMünchen

Wir sitzen in Münchner Stadtlage. Ein Teil unseres Konzepts setzt voraus, dass fast alle Patienten die App nutzen. Das funktioniert hier, weil das Umfeld danach ist. Mit einer anderen Altersstruktur trägt es nicht automatisch.

Der zweite Punkt ist die Dichte. Bei 100 Hausärzten im Umkreis von fünf Kilometern müssen wir uns unterscheiden. Bei Wolfgang ist die Frage eine andere, nämlich wie die Versorgung überhaupt zu schaffen ist. Das lässt sich in beide Richtungen nicht einfach nachbauen.